367000, РД, г.Махачкала, пр. Имама Шамиля, 87 Б
+7 (8722) 62-48-10 poliklinikav2@mail.ru
Поликлиника №2 г. Махачкалы

Положение об организации предоставления платных медицинских услуг

Главная / Платные услуги / Положение об организации предоставления платных медицинских услуг

 

 

 

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 Предоставление платных медицинских услуг населению осуществляется на основании ЛИЦЕНЗИИ:

ГБУ РД  «Поликлиника №2» - ЛИЦЕНЗИЯ серия ЛО-05-01-001859 от 16.05.2018г.

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Бюджетным  кодексом Российской Федерации, Федеральным Законом от 21.11.2011 №323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Гражданским кодексом РФ,  Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", Постановлением Правительства РФ от 4.10.2012г. № 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями  платных медицинских услуг », Уставом государственного бюджетного учреждения   РД  «Поликлиника №2» постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 « Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановлением Правительства РФ от 01.09.2005 № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации», Приказ МЗ РД №36П-а от 19.01.2016г. «О реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2016 год» ;

 1.2.Настоящее положение определяет условия и порядок предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг. 
 Для целей настоящего Положения используются следующие основные понятия: 
  "Платные медицинские услуги" - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (далее - договор); 
  "Потребитель" - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; 
  "Заказчик" - физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользупотребителя; 
  "Исполнитель" - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям. 

1.3. Настоящее Положение распространяется на оказание платных медицинских услуг гражданам, включая оказание медицинских услуг за плату в рамках договоров.

 

 

 

 

2. ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг является:

· отсутствие соответствующих медицинских услуг в программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе Сахалинской областной программе государственных гарантий;

· добровольное желание пациента получить медицинскую услугу, включая медицинскую помощь по видам помощи, предусмотренным Программой госгарантий за плату, при этом, в медицинской документации делается запись о согласии пациента на оказании медицинской услуги на платной основе;

· оказание платных медицинских услуг гражданам иностранных государств, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации;

· Утвержденный Министром здравоохранения Республики Дагестан прейскурант цен на оказание платных медицинских услуг, при наличии лицензии на соответствующие виды медицинской помощи.

2.2. Оказывать платные медицинские услуги имеет право медицинский персонал, имеющий соответствующую квалификацию при наличии сертификата у специалиста на избранный вид медицинской деятельности.

2.3. При предоставлении платных медицинских услуг сохраняется установленный режим работы учреждения здравоохранения, при этом не должны ухудшаться доступность и качество медицинской помощи, предусмотренной  программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Дагестан, бесплатной медицинской помощи .

2.4. При оказании платных медицинских услуг медицинским персоналом в свободное от основной работы время графики учета рабочего времени по основной работе и по оказанию платных медицинских услуг составляются раздельно.

2.5. Оплата за оказанные медицинские услуги осуществляется в безналичной форме (при заключении договоров с организациями) и наличной форме (при заключении договора с пациентом) бланков строгой отчетности (квитанция).

Если в течение гарантийного срока потребитель платных медицинских услуг будет неудовлетворен качеством услуги, он вправе требовать устранение недостатков без дополнительной оплаты в случае отсутствия в этом вины потребителя.

2.6. Всем лицам, проживающим в РФ, которые имеют страховые полисы Обязательного Медицинского Страхования, медицинская помощь (входящая в программу ОМС) оказывается бесплатно.

Медицинская помощь, не входящая в  программу государственных гарантий:

Медицинские осмотры, проводимые для:

-получения водительских прав;

-получения выездной визы;

-получения разрешения на право приобретения и ношения оружия;

-поступления на работу (предварительные) и в течение трудовой деятельности (периодические);

-поступления в высшие и средние специальные учебные заведения (за исключением лиц, не достигших возраста 18 лет);

- государственных и муниципальных служащих.

Заполнение санаторно-курортных карт (кроме  льготной категории граждан).

Медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусмотренных программой обязательного медицинского страхования.

Внеочередное диагностическое обследование .

Иностранным гражданам, вся медицинская помощь оказывается на платной основе (кроме неотложной и скорой помощи).

 

3. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

3.1.  Платные медицинские услуги предоставляются при наличии добровольного волеизъявления потребителя (пациента или  его законного представителя) и (или) согласия пациента получить медицинскую услугу на возмездной основе при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения бесплатной медицинской услуги

3.2. ГБУ РД  "Поликлиника №2" обязана в наглядной форме обязан предоставить посредством размещения на сайте  в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также на информационных стендах (стойках)  информацию, содержащую следующие сведения: 
 - Наименование и фирменное наименование ; 
 -  Адрес места нахождения медицинской организации- юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; 
 - Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа) ;

 -  Перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты; 

 - Сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; 
 - Режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; 
3.3 . Информация, размещенная на информационных стендах (стойках), должна быть доступна неограниченному кругу лиц в течение всего рабочего времени медицинской организации. Информационные стенды (стойки) располагаются в доступном для посетителей месте и оформляются таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией. 
3.4. ГБУ РД  "Поликлиника №2"  предоставляет для ознакомления по требованию потребителя: 
 - Копию учредительного документа медицинской организации - юридического лица.
 -   Копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией. 
3.5. При заключении договора по требованию потребителя  им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения: 
 - Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг; 
 - Информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации); 
 - Информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи; 

- Другие сведения, относящиеся к предмету договора. 

3.6. ГБУ РД "Поликлиника№2" предоставляет платные медицинские услуги только при наличии специального разрешения министра здравоохранения РД. В разрешении должны быть указаны виды медицинских услуг, которые разрешается предоставлять за плату.

3.7. Оказание платных медицинских услуг осуществляется в свободное от основной работы время. Графики учета рабочего времени по основной работе и по оказанию платных медицинских услуг составляются раздельно. Оказание платных медицинских услуг допускается в порядке исключения (при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и при выполнении специалистами объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий)  когда условия работы за счет интенсивности труда позволяют оказывать платные медицинские услуги без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.

3.8. Дорогостоящее оборудование, приобретенное за счет НП «Здоровье»  и Программы модернизации, разрешается использовать для оказания платных медицинских услуг по установленному графику. При этом износ оборудования, расходы на приобретение вспомогательных материалов возмещаются за счет средств, полученных , ГБУ РД "Поликлиникой№2" в результате осуществления данной  деятельности.

3.9. Платные медицинские услуги оказываются ГБУ РД " Поликлиникой№2" на основе договоров, регламентирующих условия и сроки их предоставления, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Под порядком расчетов понимается стоимость услуг (работ), порядок и срок оплаты. Договор может быть заключен как с физическими, так и с юридическими лицами.

3.10.  Договор должен содержать :

-  Сведения об исполнителе: наименование и фирменное наименование  медицинской организации - юридического лица, адрес места нахождения, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; 
 -   Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа; 
 -  Фамилию, имя и отчество , адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя); 
  фамилию, имя и отчество , адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица; 
  наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица;  

- Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором; 
- Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты; 
- Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг; 
-  Должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика; 
- Ответственность сторон за невыполнение условий договора; 
-  Порядок изменения и расторжения договора; 
- Иные условия, определяемые по соглашению сторон. 
3.11. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у ГБУ РД «Поликлиники №2», второй - у заказчика, третий - у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и ГБУ РД «Поликлиникой №2», он составляется в 2 экземплярах. 
3.12. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика). 
  Без согласия потребителя (заказчика) ГБУ РД «Поликлиника №2» не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. 

3.13. Договоры могут быть заключены на платное комплексное медицинское обслуживание юридических лиц (прикрепленный контингент), а также отдельных граждан.

 

4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ    МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

4.1. Предоставление платных медицинских услуг в ГБУ РД "Поликлиника№2" " регламентируется действующим законодательством, настоящим Положением  и приказом главного врача учреждения о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг.

4.2. При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе, и прикладывается договор о предоставлении медицинских услуг за плату.

 

5. БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ

5.1. ГБУ РД " Поликлиника№2" обязана вести бухгалтерский учет и отчетность результатов предоставляемых медицинских услуг за плату в соответствии с требованиями Инструкции о порядке составления и представления годовой, квартальной и месячной отчетности об исполнении бюджетов бюджетной системы РФ, утвержденной приказом Министерства финансов  РФ  от 6.12.2010 № 191н  и иными нормативными документами.

 5.2. Источниками финансовых средств  при оказании платных медицинских услуг являются средства организаций, личные средства граждан, иные разрешенные законодательством источники.

 5.3. Средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются ГБУ РД " Поликлиникой №2" согласно утверждаемым главным врачом сметам доходов и расходов, уточняемым в установленном порядке. Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.), за исключением регулирования уровня оплаты труда главного врача учреждения. Ограничения могут касаться только использования доходов от оказания платных медицинских услуг на цели, не предусмотренные действующим законодательством.

 5.4. Средства, полученные по безналичному расчету за оказание платных медицинских услуг, поступают на счет по приносящей доход деятельности ГБУ РД " Поликлиники№2"  ; наличные денежные средства за оказание платных медицинских услуг, поступающие в кассу учреждения. Все средства за оказание платных услуг отражаются на лицевом счете ГБУ РД " Поликлиники№2" открытом в УФК по РД г.Махачкалы.

 5.5. Расходы ГБУ РД «Поликлиники№2" связанные с оказанием платных медицинских услуг, должны компенсироваться из средств, полученных от оказания платных медицинских услуг строго по фактическому размеру произведенных расходов.

 5.6. Основанием для оплаты труда персонала служат документы, подтверждающие отработанное время, объем выполненной работы, подписанные руководителями подразделений, платежные ведомости, утвержденные главным врачом ГБУ РД " Поликлиники№2"

 5.7. Ответственным за организацию бухгалтерского учета в ГБУ РД "Поликлиники№2" по платным медицинским услугам, за соблюдение законодательства при выполнении финансово-хозяйственных операций является главный врач  ГБУ РД " Поликлиники№2" Ответственным за ведение бухгалтерского учета, своевременное представление полной и достоверной бухгалтерской отчетности по платным медицинским услугам является главный бухгалтер ГБУ РД "Поликлиники№2".

Порядок распределения средств, полученных по платным услугам, осуществляется в соответствии с приложениями 1 и 2.

 

 

6. РАСЧЕТЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

6.1. В случае проведения  расчетов с с отдельными гражданами через кассу поликлиники применяют контрольно-кассовые машины.

 6.2. В случаях, предусмотренных нормативными документами, при расчетах с гражданами без применения контрольно-кассовых машин, Учреждение  должно использовать квитанцию, форма которой утверждена письмом Министерства финансов РФ от 20.04.1995 №16-00-30-35, которая является документом строгой отчетности. Учреждение обязано выдать пациентам кассовый чек или один экземпляр заполненной квитанции, являющейся документом строгой отчетности, подтверждающие прием наличных денежных средств.

 6.3. Граждане вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за не оказанные услуги, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, акт или другие документы).

7. ТАРИФЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

7.1. Цены на платные медицинские услуги рассчитываются учреждениями здравоохранения в соответствии с главой 25 Налогового кодекса Российской Федерации.

Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Министерством экономики Российской Федерации от 06.12.1995 N СИ-484/7-982.

Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук от 10.11.1999 N 01-23/4-10 и N 01-02/41, разделом VII "Методика расчета затрат на медицинские услуги". Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12.07.2004г.

7.2. Цены на платные медицинские услуги являются базовыми и могут изменяться учреждением здравоохранения путем внесения изменений и дополнений согласованно с Минздравом  РД, в зависимости от социальной значимости данного вида услуги, спроса, при условии полного возмещения всех расходов, связанных с уставной деятельностью

7.3. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.02.2001 №132 «Об утверждении перечня медицинских услуг по диагностике, профилактике и лечению, оказываемых населению, реализация которых независимо от формы и источника их оплаты не подлежит обложению налогом на добавленную стоимость», и статьи 149 Налогового кодекса РФ, цены на платные медицинские услуги, оказываемые населению ,установлены без учета НДС.

7.4. В случае изменения налогового законодательства (в части 149 статьи) плата за НДС будет взиматься дополнительно, согласно налогового кодекса РФ.

7.5. Оплата медицинских услуг производится либо путем безналичных расчетов через кредитные учреждения, либо путем внесения наличных денег непосредственно в кассу учреждения здравоохранения с выдачей пациенту документа, подтверждающего оплату (кассового чека или квитанции установленного образца).

7.6. По требованию лица, оплатившего услуги, учреждение здравоохранения обязано выдать "Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ" установленной формы.

8. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ   ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

8.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации ГБУ РД " Поликлиника№2" несет ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни граждан.

 8.2. ГБУ РД "Поликлиника№2" освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если это произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством.

8.3. Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг, а также ценами и порядком взимания денежных средств с граждан осуществляет и несет за это персональную ответственность главный врач ГБУ РД "Поликлиники№2".

9.КОНТРОЛЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

9.1. Контроль  за  организацией и качеством предоставления платных медицинских услуг населению, за правильностью взимания платы, за расходованием полученных средств от оказания платных медицинских услуг осуществляют в пределах своей компетенции министерство здравоохранения РД, территориальное финансовое управление и другие органы, на которые возложена проверка деятельности медицинских учреждений в соответствии с законодательством.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

 к Положению по организации платных   медицинских услуг в ГБУ РД " Поликлиника№2"

Настоящее приложение регулирует порядок распределения денежных средств, полученных ГБУ РД «Поликлиника№2" за оказание платных медицинских услуг в размере:

  - 60%-ст.211,213 денежных средств, полученных за оказание платных медицинских услуг    используется на оплату труда с начислением медицинских работников, административно-хозяйственного персонала;

  - 10% - ст.226(прочие расходы)

   - 20%-ст.-310(приобретение основных средств)

   - 10%-ст.340(приобретение медикаментов и расходных материалов)

Приложение 2

 к Положению по организации платных   медицинских услуг в ГБУ РД Поликлиника №2»

Распределение денежных средств, используемых на оплату труда с начислением, проводится следующим образом:

  1. 1.       1,2% от дохода учреждения – главному врачу согласно Приказу Минздрава №1043-П от 13.07.2016г.
  2. 2.       13% - административно-хозяйственному персоналу, а именно:

50% -   бухгалтеру за оформление бухгалтерского учета;

  50% - бухгалтеру по ведению платных услуг .

2. 87% денежных средств распределяется среди медицинских работников структурных подразделений, оказы вающих платные медицинские услуги согласно сданным заявлениям, квитанциям, оформленным отчетам за отчетный период:

 2.1. При врачебном приеме:

 70% - ВРАЧАМ, 25% - СМП, 5% - ММП.

2.3. При оказании медицинской услуги средним персоналом:

 95% - СМП, 5% - ММП.  

 

ПЕРЕЧЕНЬ

 

ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ В ГОСУДАРСТВЕННОМ  БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПОЛИКЛИНИКА №2»

 

 

1. Все виды профилактических медицинских осмотров, предварительных и периодических, в том числе рабочих с вредными условиями труда (за счет граждан и работодателей), за исключением лиц, не достигших возраста 18 лет.

2. Медицинское освидетельствование на допуск к вождению автомобилем.

3. Медицинское освидетельствование государственных и муниципальных служащих..

4. Диагностические, лечебные услуги, проводимые в порядке личной инициативы граждан при отсутствии соответствующего назначения в медицинской карте лечащим врачом или без направления, выданного в установленном порядке.

5. Диагностические и лечебные мероприятия сверх стандартов, утвержденных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

6. Все виды диагностики, в том числе детям по желанию пациентов и родителей, при отсутствии показаний к данному виду исследования.

7. Ультрозвуковые исследования.

8. Все виды лабораторных исследований по личному желанию граждан;

9. Оформление справок, выписок из медицинской документации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы

КОРЕШОК 
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______

Ф.И.О. налогоплательщика _________________________________________
ИНН налогоплательщика ____________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________, код услуги ___________________
N карты амбулаторного, стационарного больного ____________________
Стоимость медицинских услуг ______________________________________

Дата оплаты "__" _____________________ 20__ г. Дата выдачи справки
"__" __________________ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя _______

----------------------------------------------------------------
Линия отрыва

Министерство здравоохранения  РД
 ________________________________________________________
наименование и адрес  учреждения, выдавшего  справку, ИНН

 лицензия N,____________________________дата___________________________

СПРАВКА
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _____


от "__" ____________ 20__ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ________________________________
ИНН налогоплательщика ____________________________________________
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _____
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________, код услуги __________________
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ____
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _______
_________________________________________________________________,
N телефона (_______) _______________,

Печать (подпись лица, выдавшего справку)

Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.

 

 

 

     

Доступно файлов для скачивания: 1